Behandlungskonzept

Ihr Therapiebegleiter

Im Folgenden stellen wir Ihnen spezielle Behandlungskonzepte vor, welche in unserer Klinik angewendet werden:

Thesen:

• a) Essen als Versuch, sein Leben in den Griff zu bekommen, sich Unabhängigkeit zu beweisen
• b) Ess-Störung als Reaktion auf bestimmte Lebenssituationen
• c) Essen, um Spannungen abzubauen, Gefühle zu betäuben

aus a) - c) folgt:
Ess-Störung als schädliches, erlerntes Fehl-Verhalten mit dem Ziel eines kurzfristigen Lösungsversuches, das schließlich zur Gewohnheit wird.

Mögliche Ursachen:

• a) Familie
• b) Gesellschaft
• c) Eigene Persönlichkeit

Es geht hierbei um mögliche Veränderungen, nicht um Zuweisung der Schuldfrage!

Häufige Kennzeichen von Bulimie-Familien:

• 1. Der Zusammenhalt ist relativ gering.
• 2. Über Gefühle wird nicht viel geredet.
• 3. Die Stimmung in der Familie ist ziemlich angespannt.
• 4. Auf Leistung und Erfolg wird großen Wert gelegt.
• 5. Betroffene fühlen sich nicht frei, eigene Ziele zu verfolgen.
• 6. Die Aufsicht der Familie über den Betroffenen ist streng.

Mit wenig Halt in der Familie und wenig Ermutigung zur Selbständigkeit wird erwartet, dass viel geleistet wird. „Sei erfolgreich, ohne allzu unabhängig zu werden“: Dieses Dilemma versuchen junge Frauen häufig mit ihrem Essverhalten lösen zu wollen.

Folgende persönliche Eigenschaften erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Bulimie:

• 1. Der Eindruck, nichts im Leben bewirken zu können, Selbstunsicherheit und eine tiefe Angst, unfähig zu sein.
• 2. Ein niedriges Selbstwertgefühl
• 3. Unzufriedenheit mit dem eigenen Körpergewicht und mit der eigenen Figur.
• 4. Das ständige Bestreben, es anderen recht machen zu wollen.
• 5. Weibliches Geschlecht.

Die Funktion einer Bulimie bei ihrem Erstauftreten ist häufig:

Ablösungssuche bei ungeübter Autonomie (Zuwendung, Familienstabilisierung, Pseudo-Autonomie, Pseudo-Revolte, Vermeiden der weiblichen Rolle)

Beschreibung der einzelnen Therapieschritte:

1. Ausgangsgewicht

Morgens nüchtern zu Therapiebeginn im Slip, mit wöchentlicher Kontrolle. Vereinbarung, dass Patientin nicht mehr als 0,5-1,0 kg abnehmen darf. Ansonsten besteht keine Motivation der Patientin zur Veränderung ihres Essverhaltens. Falls das Ausgangsgewicht wesentlich unterschritten wird, „geht der Schuss nach hinten los“, dies würde den Behandlungsvertrag ungültig werden lassen und die Entlassung nach sich ziehen.

2. Bestandsaufnahme

Essanamnese (durch Schwester), Vorbehandlung, Diuretika, Abführmittel, Schilddrüsenmedikamente, Appetitzügler, Drogen. Minimal-Maximalgewicht. Häufigkeit des Erbrechens. Momentane Lebenssituation der Patientin: Wie fühle ich mich, was denke ich über mich und mein Leben, über meinen Körper? Mögliche Änderung phantasieren lassen, wenn die Ess-Störung überwunden ist: Hierzu eignet sich eine Phantasiereise.

Patientin empfehlen, für die Dauer ihrer Therapie ein Notizbuch anzulegen, wo wichtige Therapieschritte, Therapieaufgaben sowie ihre Gefühle und auch ihre Träume in Tagebuchform festgehalten und wieder nachgelesen werden können.

3. Entscheidung fällen: Will ich wirklich etwas verändern?

Mit einer Ess-Störung in Form der Bulimie kann man leben und alt werden! Warum will Pat. etwas ändern, warum gerade jetzt? Frage nach Eigen- bzw. Fremdmotivation.

Ängste ansprechen: Viele Menschen ziehen dem ungewohnten Glück lieber das unglückliche Gewohnte vor.

Gegenüberstellung machen lassen: Was spricht für die Änderung meines Essverhaltens? Was spricht für Beibehaltung meiner Ess-Störung? Hierzu jeweils die Beweggründe notieren lassen.

4. Welche Lösungen habe ich bisher ausprobiert?

Versuchte Lösungen
Geeignet, weil
Ungeeignet, weil

5. Essprotokolle führen lassen, um Zusammenhänge zwischen Gedanken, Gefühlen, Auslösesituationen kennen zu lernen und um die Häufigkeit des Erbrechens und von Heißhungeranfällen mit der Essmenge festzuhalten, ca. 2 Wochen lang.

Dies bedeutet eine harte Konfrontation für die Patientin. Sie muss immer wieder dazu motiviert werden.
Ich kann erst das ändern was ich kenne und nicht mehr leugne.

6. Aufklärung:

• a) Anti-Diät-Modell: Diäten machen dick!
• b) Set-point-Theorie
• c) Broca-Normalgewicht +/- 15 %
• d) Hunger-Sättigungsgefühl bei regelmäßiger, 3x täglicher Nahrungsaufnahme

Körperliche Folgen von Bulimie:

Folgen des Erbrechens:

• Mineralienverlust: Muskelkrämpfe, Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen, Kreislaufstörungen, mangelnde Konzentration, Müdigkeit, Lustlosigkeit, Innere Unruhe, Nierenschäden
• Basenüberschuss: Müdigkeit, Schwäche, Kopf- schmerzen, Unruhe, Angstgefühle, Durchblutungsstörungen, Anfälligkeit der Nieren für Entzündungen

Unmittelbare Schäden des Erbrechens:

• Zahnschäden, Schwellungen der Speicheldrüsen (Kotzbäckchen), Verätzungen des Rachens, Reißen der Magenwand oder Speiseröhre
• (Mallory-Weiss-Syndrom)
• Flüssigkeitsverlust: Wassereinlagerungen

Folgen des Abführmittelmissbrauchs:

• Kaliummangel: Muskelschwäche, Verlangsamung der Magenentleerung und Verdauung, Verstopfung
• Säurenüberschuss: Nierenschäden
• Flüssigkeitsverlust: Schwächeanfälle, Nierenschäden bis hin zu Nierenversagen, Wassereinlagerungen

Folgen des Hungern:

• Erniedrigung des Grundumsatzes (durch Fasten schaltet der Körper auf Sparflamme um)
• Ausbleiben der Regel
• Langsamer Puls
• Niedriger Blutdruck
• Verminderte Hauttemperatur
• Durchblutungsstörungen, besonders in den Armen und Beinen, welche blau anlaufen
• Verminderung der Knochendichte (Osteoporose, Osteomalazie)
• Schuppige, trockene Haut
• Vermehrte flaumartige Körperbehaarung (Lanugo) bei oft verdünnter Kopfbehaarung
• Träge Darmtätigkeit, Verstopfung
• Erhöhung des Cholesterinspiegels
• Zahnschäden
• Nachlassen der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit

Im Vordergrund der körperlichen Gefährdung durch eine Bulimie stehen der Verlust der Mineralstoffe und die damit einhergehende Gefährdung von Herz und Nieren mit Organversagen. Außerdem Zahnschäden und Speicheldrüsenschwellungen.

7. Unterdrückte Gefühle spielen eine große Rolle bei Ess-Störungen: Aufgestaute Gefühle führen wie aufgestaute Flüsse irgendwann zu einem Dammbruch

Ehe mit dem Pat. geübt werden kann, seine Gefühle auszudrücken, Ärger und Enttäuschung zu äußern, ebenso wie seine Sehnsüchte und Zuneigungen, und sich auch abzugrenzen und auch nein zu sagen, muss der Pat. lernen, sie zu erkennen und zu benennen.

Wie kann ich meine Gefühle erkennen?

1. Essdruck als Hinweis auf Gefühle ansehen:
„Wenn ich jetzt nicht essen würde, was müsste ich dann tun, damit es mir besser geht?“
2. Hilfe zur Ausfüllung der Essprotokolle: ggf. zur Benennung der Gefühle der Pat. eine Liste möglicher Gefühle geben (siehe Anlage 1). Mit dem Essprotokoll kann der Patient ein Gefühlstagebuch führen.
3. Auch körperliche Zustände von Anspannung oder auch Erschöpfung ohne erklärbare Gründe sind oft Zeichen für übergangene Gefühlsregungen.

Im Gefühlstagebuch kann sich er Patient folgende Fragen am Abend des Tages beantworten:

• „Was mich heute ein bisschen geärgert hat ist ...“
• „Wenn ich mich einsam fühle, dann heißt das, dass ich ... “cave: abwertende Gedanken wie: niemand mag mich).
• „Das nächste Mal, wenn ich mich einsam fühle, könnte ich...“
• Langeweile: „Was fehlt mir in meinem Leben? Was würde mir jetzt gut tun?“
• Traurigkeit: „Nach Ursachen suchen. Was habe ich gedacht, was ist heute im Laufe des Tages geschehen?“

Patientin anleiten zum Umgang mit ihren neu entdeckten Gefühlen:
‘Bisher haben Sie durch das Essen vermieden, ihre Gefühle zu spüren. Die Scheu, das anzusehen, was in Ihnen ist, erschwert Ihr Leben und macht sie unfrei. Die Angst vor Empfindungen führt zu einem großen Gefühlsstau. Der beste Weg, die Macht dieser Gefühle zu verringern ist, sie anzuerkennen und sie intensiv zu spüren. Gefühle zu zeigen und über sie zu sprechen, sie anderen anzuvertrauen lindert den Gefühlsdruck. Notfalls kann es sinnvoll sein, bei zu starkem Gefühlsdruck und Gefahr eines Essanfalles Alternativen im Verhalten einzuleiten.

8. Die Macht der Gedanken

Negative Gedanken machen negative Gefühle und führen über unser Verhalten zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung.

Formen negativer Gedanken:

• 1. Einengung auf negative Inhalte
• 2. Starres, statt auf Veränderung zielendes und aktives Denken
• 3. Schwarz-Weiß-Denken
• 4. Ungeprüfte Schlussfolgerungen

Liste negativer Gedanken (siehe Anlage) Pat. zum Ankreuzen geben. Der Pat. empfehlen, die bei sich erkannten negativen Gedanken, welche die eigenen Gefühle, die eigene Lebensfreude und das Verhalten nachhaltig beeinflussen, festzuhalten.
Negative Gedanken können identifiziert werden über:

• Essprotokoll
• „Was denke ich, wenn ich schlecht gelaunt oder depressiv bin?“

Umformulierung negativer Gedanken:

Hinderliche Gedanken -> Hilfreiche Gedanken (Vermeidung von Verallgemeinerungen, Vermeidung von Wörtern wie immer, niemand, nie, keiner, alle; Überprüfung, ob die Schlussfolgerung wirklich die einzig mögliche ist)

Gedankenunterbrechung:
Ersetzen negativer durch positive Gedanken.

9. Mein Körper als mein Freund

Viele Pat. haben ihren Körper als Quelle und Ursache ihres Leids erfahren (Hänseleien/Missbrauch). Die Ablehnung ihres Körpers führt zu einer Selbst-Ablehnung infolge liebloser Handlungen anderer Menschen. Körpergefühl und Selbstwertgefühl hängen eng zusammen. Wie kann ich mich selbst akzeptieren, wenn ich meinen Körper ablehne?

Wie empfinde ich meinen Körper?

• Übung: Phantasiereise in meinen kindlichen Körper: Diskrepanz zwischen Empfinden - Sehen - Beurteilen.
• Wie kommen Sie darauf, dass Ihr Körper vollkommen sein muss?
• Körperwahrnehmungsübungen/Körperschema: Silvia/Elke, konzentrative Bewegungstherapie, PMR, Bauchtanz, Vertrauenskreis, Vertrauensspaziergang.

Wie sehe ich meinen Körper?

• Spiegelübung: Ggf. bei zu großen Ängsten zuerst nur einen Teilausschnitt des Körpers ansehen lassen. Pat. soll täglich in den Spiegel schauen und mindestens einen positiven Punkt an sich finden, den sie gut (soll nicht heißen perfekt!) an sich findet und aufschreiben. Es geht um akzeptieren, nicht um mögen, um wahrnehmen, was ist. Erst wenn ich akzeptiere was ist, kann ich es ändern; was ich leugne, kann ich auch nicht ändern.
• Pat. kann darauf hingewiesen werden, dass je nach ihren Gedanken und ihren Gefühlen sich auch ihre Wahrnehmung ändert.
• Ggf. Einsatz von Video, Fotografien und Körperumrisszeichnungen.

Körperpflege

Seinen Körper als Freund betrachten, sich selbst etwas Gutes antun: Eincremen, streicheln, Gesichts-Aromamassage, Kosmetikerin, Friseur.
Neue Kleider als Belohnung kaufen, sich pflegen.
Zu enge Kleider wegpacken.
Öfter dem eigenen Körper nicht mehr die Schuld an der eigenen Unzufriedenheit geben, sondern darauf achten, was der eigene Körper braucht. Hilfreich kann sein: Schwimmen gehen sowie Saunabesuch: Die „unvollkommenen“ Körper bei Anderen betrachten, so z.B. auf alle unterschiedlichen Füße in der Sauna achten. Die letzten beiden Punkte entsprechen bereits ggf. einer Angstexposition.

Verantwortung für sich selbst zu übernehmen heißt, mit Ihrem Körper verantwortlich umzugehen.

10. Korrektur des Essverhaltens

1. Wann will ich essen?

Regelmäßig anfangs 3 Mahlzeiten, ggf. 2 kleine Zwischenmahlzeiten - dann nach Hunger und Sättigungsgefühl essen.

2. Wie will ich essen?

Mit Genuss, in Ruhe (schweigend), gemütlich am gedeckten Tisch sitzend, die gesamte Essportion auf einen Teller (zwecks Überblick), ggf. Reste übrig lassen.

Genussübung:
Sowohl ein erlaubtes als auch ein verbotenes Nahrungsmittel in je zwei gleich große Portionen teilen lassen und jeweils: tasten - riechen - wieder zurücklegen - sehen - mit der Zunge erfühlen - schmecken - 30mal kauen - langsam schlucken.

3. Was esse ich?

Essen, was mir schmeckt und bekommt ist der Weg zur Heilung. Die Patientin muss lernen zu unterscheiden zwischen dem, was ihr nicht schmeckt und dem, was sie sich nicht erlaubt.

Liste verbotener Nahrungsmittel: Hierbei sollte die Patientin motiviert werden, jede Woche eine kleine Menge eines sogenannten verbotenen Nahrungsmittels in ihren Nahrungsplan aufzunehmen. Nochmals Hinweis auf das Anti-Diät-Modell: Diäten machen dick (Jojo-Effekt): Ein Essanfall wird nicht dadurch verursacht, dass verbotene Nahrungsmittel gegessen werden, sondern dass sie zu lange vermieden wurden (wodurch das Verlangen umso stärker wurde).

Verbannen Sie strenge Regeln und Vorschriften aus Ihrer Küche!
Gewichtsregulierung nach der Set-point-Theorie, wenn Pat. sich nach Sättigungs- und Hungergefühl richtet: Brocagewicht +/- 15 %! Ggf. Auseinandersetzung mit dem gängigen Schlankheitsideal.

4. Warum esse ich?

• Nur essen, wenn ich Hunger verspüre
• oder wenn ich keinen verspüre, mich aber an regel- mäßigen festen Mahlzeiten anfänglich halten will. Pat. sollte unterscheiden lernen zwischen Hunger und Appetit: Appetit wird von unserer Umgebung und unserem seelischen Zustand beeinflusst (nicht der körperliche, sondern der seelische Hunger wird mit Essen gestillt!). Cave: Essen als Belohnung, Trost, Ersatz für Bedürfnisse, Unterdrückung von Langeweile, Ärger, Angst, Traurigkeit.

5. Umgang mit Essdruck (Reaktionsverhinderung)

• Stopp-Schild auf Kühlschranktür
• Denkpause einlegen für die Frage: Was ist eigentlich los?
• Entscheidungsbaum
• Alternativen bei Essdruck erarbeiten lassen:
  Wenn ich Essdruck verspüre, ohne Hunger zu haben, könnte ich ... (siehe Anlage).
  Zwei Möglichkeiten bestehen hier: Ursache erkennen und beheben lassen: z.B. Gefühle erlauben, Ablenken vom Essen.

Essdruck ist ein Zeichen dafür, dass Bedürfnisse nicht erfüllt, Gefühle nicht erlebt oder Unstimmigkeiten nicht klargestellt werden.

• Schreibübungen: Pat. soll alles aufschreiben, was in ihrem Kopf vor sich geht (man kann nicht so schnell schreiben wie man denkt!), um herauszufinden, was sie quält (ggf. kann sie es sich anschließend laut vorlesen). Hiermit wird bezweckt: Unterbrechung der Gier: Denkpause.
  Neu-Entscheidung für oder gegen das Essen, wenn das eigentliche Bedürfnis geklärt ist (Entkoppelung). Schreiben verschafft Klarheit und ist heilsam:
  Unbefangenheit den Essanfällen gegenüber wird durch diese Schreibübungen der Patientin genommen (wissen warum als Vorstufe, um dem Essdruck zu widerstehen)
• Selbstbeobachtungsblatt: Mit diesem Blatt kann die Patientin wöchentlich eigene Fortschritte und auch kleine Veränderungen feststellen, die sie dann angemessen belohnen und sich selbst loben sollte.

6. Entkoppelung von Fressanfällen und Erbrechen

Hierzu geeignet sind wiederum o.g. Schreibübungen. Weiterhin kann sich die Patientin Alternativen erarbeiten wie z.B. unter Leute gehen etc.

11. Zwischenbilanz

a. Zielsetzung

Stets kleine Schritte für einen möglichst wahrscheinlichen Erfolg machen lassen. Sich selbst kleine Zwischenziele setzen.
„Für diese Woche/für morgen ist mein Ziel...“ (notieren lassen!), z.B. Gefühle, Gedanken, Spiegelübung, Körperreise, Essprotokoll, Körperpflege, 3 Mahlzeiten, verbotene Speisen integrieren, Blickkontakt halten, Gefühlstagebuch führen, Erbrechen einstellen: z.B. erst mal nur Erbrechen nach dem Frühstück, 1- oder 2mal pro Woche unterlassen versuchen. Dann ggf. Versuch, die ganze Woche über das Frühstück zu behalten. Dann ggf. einen Tag lang versuchen, nicht zu erbrechen oder nur an vorher festgelegten erlaubten Tagen zu erbrechen.

b. Wie will ich mein Ziel erreichen?

Hierzu soll die Patientin möglichst viele Ideen aufschreiben und diese Ideen anschließend nach den jeweils erfolgversprechendsten sichten: z.B. nach dem Essen ausgehen, jemanden einladen, um nicht zu erbrechen etc.

c. Kleine Erfolge schriftlich festhalten lassen

Wie habe ich dieses Zwischenziel erreicht?

d. Sich belohnen

Wenn ich mein nächstes Ziel erreicht habe, will ich mich belohnen mit...

e. Klare Zielvorstellungen

Visualisierungsübung (NLP-Technik) bzw. Wunderfrage. Erst wenn ich eine klare Vorstellung meiner Zukunft und meines Zieles habe, kann ich auch gezielt darauf hinarbeiten.

12. Stolpersteine

• 1. Wenn ich nur ein paar Pfund abnehme, bin ich mit meinem Gewicht zufrieden und kann etwas gegen meine Ess-Störung tun. Solange Sie versuchen, ihr Gewicht zu reduzieren, werden sie ihre Ess-Störung nicht überwinden können. Fasten ist die beste Voraussetzung für einen Heißhungeranfall.
• 2. „Wenn ich keine Ess-Störung mehr habe, werde ich glücklich sein, ich kann nur glücklich werden, wenn ich schlank bin.“ Hinterfragen lassen.
• 3. „Sobald ich normal esse, werde ich unendlich stark zunehmen“ Gewichtsverschiebungen sind begrenzt und pendeln sich nach einiger Zeit ein. Körper braucht Zeit um sich umzustellen.

13. Die Tyrannei der Waage

Nur einmal pro Woche wiegen (Waage in Keller oder im Schrank verstecken).
Sich eine Gewichtsspanne einräumen (Broca +/- 15%)
Können 1 oder 2 Pfund wirklich zwischen Erfolg und Misserfolg entscheiden? Sollte Ihr Selbstwertgefühl von einem bestimmten Gewicht abhängen?

14. Umgang mit Rückfällen:

Entkatastophieren:Ein Rückfall ist etwas Normales auf dem Weg zur Besserung, nur ein Hinweis, um genauer hinzusehen, was Sie noch brauchen und was Ihnen noch fehlt.

• Stürze sind auch beim Fahrrad fahren lernen normal!
• Ursachenabklärung: Diätverhalten? Aufgestaute Gefühle, negative Gedanken?
• Rückfallprophylaxe: Welche Situationen, Zustände, Gedanken könnten Sie zu einem Rückfall verleiten?
• Was könnten Sie tun, wenn die Gefahr eines Essanfalls auftaucht? (Möglichkeiten überlegen und aufschreiben lassen)

15. Positive Selbstbetrachtung

Was interessiert Sie, macht Ihnen Spaß, was können Sie gut? Mit der Patientin gemeinsam Liste durchgehen bzgl. ihrer Stärken und ihrer Schwächen.

• Freizeit (alleine/mit anderen zusammen): Was habe ich letzte Woche unternommen, was will ich in der Zukunft mehr unternehmen?
• Beruf und Schule: Eine Woche lang wohlwollend beobachten und aufschreiben, was Pat. gut kann.
• Genussfähigkeit: Was tut mir gut? Was kann ich wirklich genießen? Habe ich die innere Erlaubnis dazu? Wie war das in meiner Kindheit, bei meinen Eltern? Genussfähigkeit üben (täglich 10 min. Zeit dafür nehmen): Wahrnehmungsübung der Umgebung: riechen - sehen - hören, hinspüren!
• Auf spontane Impulse achten!
• Täglich 1 bis 2 Dinge tun, die sie genießen können (Selbstbelohnung!)

16. Was mögen Sie an sich?

Zuerst kann die Patientin Merkmale sammeln von Personen, die sie positiv bewertet, dann versuchen zu erkennen, ob sie mindestens ansatzweise einige dieser Merkmale auch bei sich findet. Patientin dazu motivieren, sich zu zeigen, wie sie wirklich ist, ehrlich zu ihren Schwächen und Stärken zu stehen.

17. Ggf. familien-/partnertherapeutische Ansätze?

18. Ambulante Anschlusstherapie mit der Patientin besprechen nach Entlassung, ggf. Selbsthilfegruppe: ANAD
(Anorexia nervosa and associated dissorders):

ANAD-Steps:

• 1. Uns selbst einzugestehen, dass wir eine Essstörung haben.
• 2. Einsehen, dass Essen und Gewicht nicht die eigentlichen Ursachen unserer Abhängigkeit von Nahrung, Essen und Gewicht sind, sondern dass eine tiefer liegende Problematik dazu geführt hat.
• 3. Sich ernsthaft bemühen, die tiefer liegenden Ursachen unserer Ess-Störung zu ergründen.
• 4. Zugeben, dass Hungern und Erbrechen keine gesunden oder befriedigenden Lösungen für unsere Probleme sind.
• 5. Die Verantwortung für uns selbst übernehmen und bessere Strategien entwickeln, um Schwierigkeiten zu meistern.
• 6. Erkennen, dass wir nicht allein mit unserem Problem kämpfen. Wir können die Unterstützung und geistige Stärkung der anderen annehmen.
• 7. Setze eigene kleine Ziele, um deine selbstzerstörerische Einstellung und Verhaltensweise zu ändern. Bemühe dich ernsthaft darum, sie zu erreichen.
• 8. Stärke dein Selbstbewusstsein und hilf anderen, stark zu werden.

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